介護保険に関する申請書のダウンロード
介護保険要介護・要支援（更新）認定・区分変更申請・要介護認定申請・取下
介護保険新規・更新・変更申請をする際に必要な申請書は下記ファイルです。
新規・更新申請をされる方
記入例 新規・更新申請書 (PDFファイル: 204.6KB)
区分変更申請をされる方
第2号被保険者（40～64歳）の方で新規申請をされる方（新規申請時に併せて提出必須）
第2号被保険者用介護保険証交付申請書 (PDFファイル: 63.0KB)
第2号被保険者用介護保険証交付申請書 (Wordファイル: 18.1KB)
要介護認定のサービスの申請や利用方法については下記リンクをご覧ください。
65歳未満の方が申請される場合は下記リンクをご確認ください。
手続きに必要なもの
介護保険被保険者証の原本（第2号被保険者の方で新規申請時は不要）
第2号被保険者の方は、併せて医療保険証の写しが必要です。
要介護認定申請の取下を申し出る際に必要な申出書は下記ファイルです。
要介護認定申請取下申出書 (PDFファイル: 52.0KB)
要介護認定申請取下申出書 (Wordファイル: 34.0KB)
介護保険証等の再交付
介護保険証等の再交付をする際の申請書は下記ファイルです。
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 72.6KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 18.7KB)
記入例 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 78.7KB)
手続きに必要なもの
身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
代理人が申請する場合は、代理委任状が必要です。
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設を利用したときの負担限度額認定申請は下記ファイルです。
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 113.7KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 26.5KB)
記入例 介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 487.6KB)
申請についての詳細は下記リンクをご覧ください。
送付先の変更届
会津美里町役場 健康ふくし課 介護保険係からの書類等をご本人の住所地以外に送付を希望する場合の申請書は下記ファイルです。
手続きに必要なもの
身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
代理人が申請する場合は、代理委任状が必要です。
居宅サービス計画等作成依頼（変更）の申請
居宅サービス計画等作成依頼（変更）の申請書は下記ファイルです。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 56.3KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 19.8KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (PDFファイル: 65.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 22.2KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 57.9KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 21.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDFファイル: 64.7KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 21.3KB)
居宅（予防）サービス計画作成依頼の廃止届出書 (PDFファイル: 59.4KB)
居宅（予防）サービス計画作成依頼の廃止届出書 (Wordファイル: 41.5KB)
手続きに必要なもの
介護保険被保険者証の原本（申請中の場合は介護保険資格者証）
資料請求
主治医意見書・認定調査票・審査会意見の資料を請求する際の申請書は下記ファイルです。
要介護認定等の資料交付請求書 (PDFファイル: 104.5KB)
要介護認定等の資料交付請求書 (Wordファイル: 34.5KB)
住宅改修費事前（支給）申請書等
住宅改修をする際の申請書は下記ファイルです。
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前申請書 (PDFファイル: 118.2KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前申請書 (Wordファイル: 20.2KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 92.2KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (Wordファイル: 17.9KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 70.7KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 26.9KB)
住宅改修に関するQ＆A等
介護保険居宅介護（予防）住宅改修Q＆A (Excelファイル: 28.4KB)
住宅改修サービスのフローチャート (PDFファイル: 56.8KB)
手続きに必要なもの
事前申請時
- 介護保険居宅介護（予防）住宅改修事前申請書
- 住宅改修が必要な理由書
- 住宅改修対象部分の見積書（税込）
- 使用部材パンフレット
- 住宅改修部分の平面図
- 施工前の写真（日付記載必須）
- 住宅改修承諾書（住宅改修を行う被保険者と所有者が異なる場合は必須）
- 代理委任状（被保険者以外が提出する場合は必須）
- 同意書（受領委任払を希望する場合）
支給申請時
- 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
- 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
- 領収書の写し
- 施工前後の写真（日付記載必須）
- 代理委任状（被保険者以外が提出する場合は必須）
住宅改修工事施工事業所の方へ
受領委任払を選択された利用者に対して、住宅改修工事を施工する場合に、利用者負担分を受領する際、代金に端数が生じたときの端数処理方法は以下のとおりです。
利用者負担分→端数切上げ
例 工事代金：123,456円 利用者負担分：1割
利用者負担分：12,345.6円 給付額：111,110.4円（端数処理前）
利用者負担分：12,346円 給付額：111,110円（端数処理後）
福祉用具購入費等申請書
福祉用具の購入を希望されるかたの申請書は下記ファイルです。
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 93.4KB)
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (Wordファイル: 17.8KB)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 75.4KB)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 28.2KB)
福祉用具購入のフローチャート (PDFファイル: 52.0KB)
手続きに必要なもの
支給申請時
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
- 領収書の写し
- 購入用具のパンフレット
- 福祉用具サービス計画書
- 代理委任状（被保険者以外が提出する場合は必須）
- 同意書（受領委任払を希望する場合）
福祉用具販売事業所の方へ
受領委任払を選択された利用者に対して、福祉用具を販売する場合に、利用者負担分を受領する際、代金に端数が生じたときの端数処理方法は以下のとおりです。
利用者負担分→端数切上げ
例 購入代金：98,765円 利用者負担分：1割
利用者負担分：9,876.5円 給付額：88,888.5円（端数処理前）
利用者負担分：9,877円 給付額：88,888円（端数処理後）
介護給付費過誤申立依頼書
介護給付費過誤申立を依頼する際は下記ファイルです。
介護給付費過誤申立依頼書 (PDFファイル: 41.2KB)
介護給付費過誤申立依頼書 (Excelファイル: 40.5KB)
手続きに必要なもの
国民健康保険団体連合会へ請求した各種様式の訂正前後の明細書
代理委任状
各種申請書を被保険者本人以外（代理者）が申請する際は下記ファイルです。
この記事に関するお問い合わせ先
健康ふくし課 高齢者支援係
〒969-6292 福島県大沼郡会津美里町字新布才地1番地
電話：0242-55-1145
ファックス：0242-55-1189
お問い合わせフォーム
更新日：2023年09月20日