介護保険に関する申請書のダウンロード
更新日：2022年09月22日
目次
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・介護保険要介護・要支援（更新）認定・区分変更申請・要介護認定申請取下
・介護保険証等の再交付
・介護保険負担限度額認定
・送付先の変更届
・居宅サービス計画等作成依頼（変更）の申請
・資料請求
・住宅改修費事前（支給）申請書等
・福祉用具購入費等申請書
・介護給付費過誤申立依頼書
介護保険要介護・要支援（更新）認定・区分変更申請・要介護認定申請・取下
介護保険新規・更新・変更申請をする際に必要な申請書はこちらです。
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新規・更新申請をされる方
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区分変更申請をされる方
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第2号被保険者（40～64歳）の方で新規申請をされる方（新規申請時に併せて提出必須）
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要介護認定のサービスの申請や利用方法についてはこちらをご覧ください。
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65歳未満の方が申請される場合はこちらをご確認ください。
手続きに必要なもの
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介護保険被保険者証の原本（第2号被保険者の方で新規申請時は不要）
※第2号被保険者の方は、併せて医療保険証の写しが必要です。
要介護認定申請の取下を申し出る際に必要な申出書はこちらです。
介護保険証等の再交付
介護保険証等の再交付をする際の申請書はこちらです。
手続きに必要なもの
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身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
代理人が申請する場合は、代理委任状が必要です。
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設を利用したときの負担限度額認定申請はこちらです。
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（申請についての詳細はこちらをご覧ください。）
送付先の変更届
会津美里町役場 健康ふくし課 介護保険係からの書類等をご本人の住所地以外に送付を希望する場合の申請書はこちらです。
手続きに必要なもの
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身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
代理人が申請する場合は、代理委任状が必要です。
居宅サービス計画等作成依頼（変更）の申請
居宅サービス計画等作成依頼（変更）の申請書はこちらです。
手続きに必要なもの
- 介護保険被保険者証の原本（申請中の場合は介護保険資格者証）
資料請求
主治医意見書・認定調査票・審査会意見の資料を請求する際の申請書はこちらです。
住宅改修費事前（支給）申請書等
住宅改修をする際の申請書はこちらです。
住宅改修に関するQ＆A
手続きに必要なもの
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事前申請時
介護保険居宅介護（予防）住宅改修事前申請書
住宅改修が必要な理由書
住宅改修対象部分の見積書（税込）
使用部材パンフレット
住宅改修部分の平面図
施工前の写真（日付記載必須）
住宅改修承諾書（住宅改修を行う被保険者と所有者が異なる場合は必須）
代理委任状（被保険者以外が提出する場合は必須）
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支給申請時
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
領収証原本
振込口座情報の写し（銀行・支店名、口座番号・名義がわかる部分）
施工前後の写真（日付記載必須）
代理委任状（被保険者以外が提出する場合は必須）
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事前承認許可後「住宅改修を行わなくなった」や「軽微な変更」が生じた場合
事前承認許可後「住宅改修を行わなくなった」場合は、介護保険居宅介護（予防）住宅改修事前申請取下書の提出が必要です。
「軽微な変更」が生じた場合は、介護保険居宅介護（予防）住宅改修事前申請内容変更届の提出が必要です。
福祉用具購入費等申請書
福祉用具の購入を希望されるかたの申請書はこちらです。
手続きに必要なもの
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支給申請時
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
領収証原本
振込口座情報の写し（銀行・支店名、口座番号・名義がわかる部分）
購入用具のパンフレット
福祉用具サービス計画書
代理委任状（被保険者以外が提出する場合は必須）
介護給付費過誤申立依頼書
介護給付費過誤申立を依頼する際はこちらです。
手続きに必要なもの
- 国民健康保険団体連合会へ請求した各種様式の訂正前後の明細書
代理委任状
各種申請書を被保険者本人以外（代理者）が申請する際はこちらです。
このページに関する問い合わせ先
健康ふくし課 介護保険係
場所：本庁舎
〒969-6292 福島県大沼郡会津美里町字新布才地1番地
電話番号：0242-55-1145
ファクス番号：0242-55-1189
