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指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について

更新日：2016年01月14日

指定の更新制度の概要

平成18年4月の介護保険制度改正により、地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスを含む介護保険事業所の指定の効力について、原則6年間の有効期間が設けられました。

このため、事業を継続するためには、原則6年ごとに指定の更新申請を行う必要があり、有効期間が満了しても更新を行わない場合は指定の効力を失うこととなります。

ついては、有効期間の満了が近づいている地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所は、指定更新の手続きを行うようお願いします。

指定更新申請書に必要書類を添付し、1部提出してください。

提出については、指定有効期間満了日の20日前までに提出してください。

（町より、更新申請に係る提出期限や時期等についての通知は発出いたしません。）

提出書類	様　　式
指定更新申請書	（WORD：18KB）
事業所の指定に係る記載事項(付表6)	（WORD：21KB）
給付費算定体制状況一覧表	（EXCEL：350KB）
申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等	任意様式
特別養護老人ホームの許可証等の写し	任意様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	（EXCEL：31KB）
管理者の経歴	（WORD：39KB）
事業所の平面図	（EXCEL：29KB）
居室面積等一覧表	（EXCEL：27KB）
設備・備品等に係る一覧表	（WORD：29KB）
本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間	任意様式
併設する施設の概要	任意様式
施設を共用の場合の利用計画	任意様式
運営規定	任意様式
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	（WORD：28KB）
当該申請に係る資産の状況	任意様式
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容	任意様式
法78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等	（WORD：56KB）
介護支援専門員の氏名等	（EXCEL：32KB）
運営推進会議の構成員	（WORD：31KB）

提出書類	様　　式
指定更新申請書	（WORD：18KB）
事業所の指定に係る記載事項(付表4）	（WORD：20KB）
給付費算定体制状況一覧表	（EXCEL：350KB）
申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等	任意様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	（EXCEL：44KB）
管理者の経歴	（WORD：39KB）
事業所の平面図	（EXCEL：29KB）
設備・備品等に係る一覧表	（WORD：29KB）
運営規定	任意様式
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	（WORD：28KB）
当該申請に係る資産の状況	任意様式
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容	任意様式
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要	任意様式
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	任意様式
法78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等	（WORD：67KB）
介護支援専門員の氏名等	（EXCEL：32KB）
運営推進会議の構成員	（WORD：31KB）