様式第１号（第２条、第３条関係）
会津美里町体育施設利用許可申請書兼許可書
年　　　月　　　日
会津美里町教育委員会
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり会津美里町体育施設の利用の許可を受けたいので申請します。
記	
利用施設名		※使用料

円	
利用箇所
数量等			
使用設備等	冷暖房　・　調理器具　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
利用目的			
利用予定人数	中学生以下　　人・高校一般　　人	町民　　人・町民外　　人	合計　　人		
利用日時	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分		
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分		
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分		
利用区分	体育的利用　　・　　体育外利用（非営利的利用　・　営利的利用）		
ナイター設備	二本柳運動場	本郷運動場・吹上総合運動場	ふれあいの森公園
テニスコート	※使用料

円	
	全基	６基	４基	　　　全基　　　一部　　　	面		
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分		
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分		
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分		
※使用料合計	円	
備　　考		
※
　
会津美里町体育施設条例及び同施行規則により利用を許可します。

年　　　月　　　日
会津美里町教育委員会教育長　　　　　　　　　印
	
取消・変更
申　　　請	年　　　　月　　　日	
	□	取消（事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	変更（事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※印の欄は、記入しないでください。