様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

会津美里町教育委員会教育長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

会津美里町スポーツ大会出場選手激励金交付申請書
会津美里町スポーツ大会出場選手激励金の交付を受けたいので、会津美里町スポーツ大会出場選手激励金交付要綱第５条の規定により下記のとおり申請します。
記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円（　　　円×　　名）

２　大会名（参加種目）

３　大会開催日　　　　　　　　　　　年　月　日　～　　　年　月　日

４　大会開催地

５　出場選手等　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名