年　　月　　日　　

　　　会津美里町長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
補助事業者等　名　　　　　称　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　
電　　　　　話　　　─　　　　　　　
ごみステーション設置事業実績報告書
　　　　年度において、下記のとおり会津美里町ごみステーション設置事業を実施したので、会津美里町ごみステーション設置費補助金交付要綱第９条の規定により、その実績を報告いたします。
記
　１　交付決定額　　　　　　　　　　円
　２　事業の目的及び内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　事業の実績　　　事業の総事業費　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　完了　　　　　　年　　月　　日
　４　収支決算書
　　収入
項目	予算額	決算額	比較	説明	

計					
　　支出
項目	予算額	決算額	比較	説明	

計					
　５　その他　　完成写真
　　　　　　　　領収書又はそれに代わるもの