様式第10号（第６条関係）

確認番号	　　　　第　　　　　　号	
設置場所		
申請者	住所		
	氏名		
利用者	住所		
	氏名		
工事種別		
建築状況		
切替方法		
設置区分		
完成年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
施工業者		
検査年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
＊　利子補給を受ける場合の本証の有効期限は、交付の日から３箇月以内です。

　　上記の排水設備等を検査しましたところ、法令等の規定に適合していると認められますのでこの検査済証を交付します。

　　　　　　　　年　　月　　日
会津美里町長