様式第６号（第４条関係）
	確認番号	
第　　　　　　　号

排水設備新設等確認通知書

年　　月　　日
　　　　　　      　様

会津美里町長　　　　　　　　

　次の排水設備等設置計画は、法令等の規定に適合することを確認しましたので、会津美里町農業集落排水処理施設条例施行規則第４条第２項の規定により通知します。	
受付日	年　　月　　日	確認日	年　　月　　日	
設置場所		
工事種別		
切替方式		
設置区分		
工事期間	許可の日から　　　　　　年　　月　　日まで	
指定工事店		責任技術者		
取付管工事		除害施設の有無		
使用人員		用途	

特記事項