様式第３号（第４条関係）
課　長		課長補佐		係　長		係　員		確 認 番 号	第　　　　　号	
								受付	年　　月　　日	
								確認	年　　月　　日	

年　　月　　日
　会津美里町長
申請者　住　　所　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　

施工業者　住　　所　　　　　　　　　
（指定工事店）　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　

責任技術者　氏　　名　　　　　　　　　　　

　次のとおり計画を変更したいので、会津美里町農業集落排水施設条例第７条第２項の規定により届けます。	
当初・変更申請確認年月日	年　　　月　　　日	
変更区分
（該当する番号を○で囲む。）	１　排水設備新設等確認申請書　　２　排水設備等工事調書	
変更の内容		
変更理由		
（注）工事調書、図面等に変更がある場合は、変更前と変更後の内容を明示したものを添付してください。なお、変更のない書類を添付する必要はありません。