様式第１号（第４条関係）
課　長		課長補佐		係　長		係　員		確 認 番 号	第　　　　　号	
								受付	年　　月　　日	
								確認	年　　月　　日	

年　　月　　日
　会津美里町長
申請者　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　会津美里町農業集落排水処理施設条例第７条第１項の規定により申請します。	
排水設備設置場所	住所	用途	
一般家庭・その他（　　　　）
	
	氏名　　　　　　　　　　　　	使用人数	人	
家屋所有者の承諾	住所	除害施設	有（　　　）・無	
	氏名　　　　　　　　　　　　	工事種別	排水設備・水洗設備・除害施設
↓
新設・改造・増設・撤去・仮設	
土地所有者の承諾	住所			
	氏名　　　　　　　　　　　　	切替方式	新築・浄化槽（単独・合併）

くみ取り便所

既設の排水設備に接続	
排水設備所有者の承諾	住所			
	氏名　　　　　　　　　　　　	取付管
工　事	有（町負担・自己負担）・無	
融資希望額		借入希望
金融機関名		

　　　　　　　　委　任　者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(申　請　者)

　私は、上記排水設備工事に関する申請手続一切を下記の者に委任します。

　　　　　　　　受任者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(指定工事店)