様式第12号（第10条関係）
	確認番号	
第　　　　号
	
除害施設設置・休止・廃止・再開・変更届
年　　月　　日
　会津美里町長
設置者　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　除害施設の設置等について、会津美里町下水道条例第12条の規定により届けます。	
設置場所	
会津美里町
	
用途	
一般家庭　・　その他(                       )
	
排除開始等
の年月日	　　　　　　年　　月　　日　　開始・休止・廃止・再開・変更	
１日排除量	最大　　　　　　　　　　㎥	最小　　　　　　　　㎥	
処理方法		
排除下水の水質	温度	　　　　　　　　　　　　　　　度	
	水素イオン濃度	水素指数	
	鉱油類含有量	　　　　　　　　　　　　　　　l／mg	
	動植物油脂類含有量	　　　　　　　　　　　　　　　l／mg	
	沃素消費量	　　　　　　　　　　　　　　　l／mg