様式第11号（第９条関係）

年　　月　　日

　会津美里町長

義務者　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　義務者に異動があったので、会津美里町下水道条例第８条の規定により届けます。	
排水設備設置場所		
確認番号	　　　　　　　　　　　第　　　　　　号	
異動年月日	　　年　　月　　日	異動事由		
使用者	氏名		
新義務者	住所		
	氏名		電話番号		
旧義務者	住所		
	氏名		電話番号		
備考