様式第９号（第８条関係）
	確認番号		

年　　月　　日
　会津美里町長
届出人　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり排水設備等の工事が完了したので、会津美里町下水道条例第７条第１項の規定により届けます。	
当初・変更
申請確認年月日	年　　　月　　　日	
設置場所	
	
工事種別	排水設備・水洗設備・除害施設→新設・改造・増設・撤去・仮設	
切替方式	新築・浄化槽（単独・合併）・くみ取り便所・既設の排水設備に接続	
設置区分	単独設置・共同設置・他人の設備に接続・その他	
工事完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
取付管工事	有（町負担・自己負担）・無	除害施設の有無	有（　 ）・無	
用途	
一般家庭・その他（　 　　）
	使用人員	人	
受任者
(指定工事店)	住所		
	氏名		
	責任技術者		

課長	課長補佐	係長	係	検査	年月日	　　年　　月　　日	
					検査員		
特記事項