様式第８号（第７条関係）
課　長		課長補佐		係　長		係　員		確認番号	第　　　　　号	
								受付	年　　月　　日	
								確認	年　　月　　日	

年　　月　　日

　会津美里町長

申請者　住　　所　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

施工業者　住　　所　　　　　　　　　　　　
（指定工事店）　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

責任技術者　氏　　名　　　　　　　　　　　

　次のとおり軽微な変更をしますので、会津美里町下水道条例第5条第２項ただし書の規定により届けます。	
変更の内容	　洗面器・水洗便所のタンク・便器→　構造の変更・位置の変更	
変更理由	　取替え・修繕・その他（　　　　　　　　　　）	
備考