様式第２号（第４条関係）
	確認番号	
第　　　　号

排水設備共同設置代表者変更届

年　　月　　日
　会津美里町長

代表者　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　排水設備共同設置代表者を変更したいので、次のとおり届けます。	
排水設備設置場所		
新代表者	住所		
	氏名		
	電話番号		
旧代表者	住所		
	氏名		
	電話番号		
備考