様式第１号（第４条関係）
	確認番号	
第　　　　号

年　　月　　日
　会津美里町長

代表者　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　排水設備を共同で設置したいので、次のとおり届けます。	
排水設備等設置場所		
工事の種別	　排水設備・水洗設備→新設・改築・増築	
共　　同　　設　　置　　者	
住所	氏名	印	電話番号