様式第４号（第８条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　会津美里町長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　

会津美里町イベント事業費補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け会津美里町指令第　　号で交付決定通知のあったこの補助金について、下記により金　　　　　　　　円を概算払によって交付されたく請求します。

記

年　　月　　日現在　
区　分	補助金額	既受領金額	今回請求額	残 金 額	事業完了
予定年月日	備　　考	
	円	円	円	円