様式第１号(第３条、第８条関係)

人工透析患者通院交通費補助金受給資格認定(変更)申請書

　　年　　月　　日

　 会津美里町長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名 　　　　　　　　　　　　　
	
申請者	生年月日	　	電話番号		
	身障手帳
交付番号	　　　　　 第 　 　　　号	身障手帳
交付年月日		
個人番号		
通院医療機関	医療機関名	　	
	所在地	　	
	通院回数	週に　　　　　回又は　　　　	日ごとに　　　　　回
月に　　　　　　　回	
通院交通手段	順路	交通機関	区間(経路)	通院交通費(片道)	
	１	　	　	円	
	２	　	　	円	
	３	　	　	円	
１往復当たり
の通院交通費	(１＋２＋３)×２ 　　　　　円	希望する支払方法	窓口払　 口座振替
その他(　　　　 )