記入例

様式第１号（第５条関係）

障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日　

　会津美里町長

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

(対象者との関係：　　　　　　　)

電話　　　　　　　　　　　　　　

　次の者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号若しくは同条第2項第6号又は地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号若しくは第7条の15の7第6号に定める障害者又は特別障害者としての認定を受けたいので申請します。
また、障害者控除対象者認定申請にあたり、要件確認のために必要に応じて、対象者の住民基本台帳、障害者手帳等の有無、並びに介護保険法に基づく介護保険認定審査会資料を調査することについて、対象者の了承を得た上で同意します。
なお、このことに起因する諸問題が発生した場合には、私が責任をもって対処することを約束します。

申告の対象となる年を記入してください 。

対象年となる年分	年分	
対象者	住所	
対象者(介護認定を受けている人)の、申告の対象となる年の基準日時点(毎年１２月３１日) での住所を記入。

	氏名		
	生年月日	大正　　昭和

年　　　　月　　　　日	
	性別	男　　・　　女	
	障害者手帳等の有無	有　　・　　無	

認定基準日：
毎年１２月３１日