様式第１号(第４条関係)

年　　月　　日　　

　　　会津美里町長
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　

おむつに係る費用の医療費控除確認証明申請書
　　確定申告に使用するので、主治医意見書のうち、　　年に使用したおむつ代の医療費控除の証明に必要な事項について、確認願います。

被保険者	住　所		
	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
同意書	私(被保険者)は、会津美里町が保有する私の個人情報を、上記の申請に際し、主治医意見書から必要な事項を確認することに同意します。

　本人署名(被保険者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(代筆者名　　　　　　　　　　　　　(被保険者との関係：　　　　　))
※本人が署名できない場合は、本人の了解を得て、代筆者が本人署名を代筆の上、代筆者名を記入してください。