様式第７号（第８条関係）

会津美里町新生児聴覚検査助成申請書兼請求書

金　　　　　　　　　　円

　新生児聴覚検査を受けたので、領収書等を添付し、上記のとおり検査費の助成を申請します。

　　年　　月　　日　

会津美里町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

振　込　先	金融機関名	　　　　　　　　　
銀行　　　　
　　　　　　　　　組合　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　支店(支所)
　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　出張所	
	預金種類	普通
当座	(ふりがな)
口座名義人		
	口座番号								

※	注意事項　振込先は、申請者名義の口座とすること
※	添付書類　○ 新生児聴覚検査結果の写し
○	新生児聴覚検査に関わる領収書
○	母子健康手帳の写し