別記様式（第４条関係）
介護保険事業計画等策定委員会委員応募用紙

　　年　　月　　日

　　　会津美里町長

　　会津美里町介護保険事業計画等策定委員会委員に応募します。
氏名	生年月日	性別	自治区	
フ　リ　ガ　ナ	　　年　　月　　日	　	　	
　				
住所	電話番号	
　	　	
職業	　	
経歴	　	
応募理由