様式第12号(第９条関係)
申請内容変更届出書

会津美里町長

　　年　　　月　　　日

次のとおり変更がありましたので届け出ます。
通所給付
　決定保護者	フリガナ		生年月日		
	氏　　名	
			
	個人番号															
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　	
利用児童	フリガナ		生年月日		
	氏　　名				
	個人番号													続柄		
申請代行者	区　　分	□給付決定保護者本人　□本人以外(本人以外の場合下記の欄に記入)	
	氏　　名		通所給付
決定保護者
との関係		
	住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

変更事項
(該当する番号を 
 ○かこみして下さい。)	通所給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先　	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄　	
	その他		
変更内容	変更前		
	変更後		
※変更した内容を証する書類を添付すること。