様式第１号（第２条、第３条関係）
会津美里町地域づくりセンター利用許可申請書兼許可書
年　　月　　日
会津美里町長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用責任者　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり会津美里町地域づくりセンターの利用の許可を受けたいので申請します。
記	
利用施設名		
利用目的		
利用日時	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
利用人数	□　町内　□　町外	町民　　人・町外　　人	合計　　　人	
利用区分	□　非営利的利用　　　□　営利的利用	
利用箇所	利用箇所及び附属設備を記入	※使用料（円）	冷暖房器具
（○印を記入）	※使用料（円）	

					

					
	※合　　計		
備　　考			
※
　会津美里町地域づくりセンター条例及び同施行規則により利用を許可します。
　　　　年　　　月　　　日
会津美里町　　　　　　　　印　
	
取消・変更
申　　　請	年　　　月　　　日	
	□　取消（事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　変更（事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
該当する項目の□欄レ印を記入して下さい。
※印の欄は、記入しないでください。