様式第１号(第５条関係)
年　　月　　日　　

会津美里町長

住所又は所在地
補助事業者等　名　　　　　　　　称
氏名又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

会津美里町地域活動スタートアップ応援事業補助金交付申請書
　　　　　年度において、下記のとおり実施したいので、会津美里町地域活動スタートアップ応援事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記関係書類を添えて補助金等の交付の申請をします。

記

　１　事業名

　２　事業の目的及び内容等　　（別紙事業計画書のとおり）

　３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

　４　添付書類
　（１）会津美里町地域活動スタートアップ応援事業計画書（様式第２号）
　（２）収支予算書（様式第３号）
※　機械、器具及び備品等の設備に係るものにあっては、見積書等を添付すること。
　（３）団体等概要調書（様式第４号）

様式第２号（第５条関係）
会津美里町地域活動スタートアップ応援事業計画書
（※太線内は記入しないでください）
年度		整理番号							提出年月日	 　年 　月 　日	
事　業　名		
団　体　名		
		
代表者		連絡責任者	（※代表者と異なる場合は、記載してください。）	
				
連　絡　先	（※電話番号、メールアドレスを記載してください。）
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
メール　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

	

事業期間		年		月	　	日	　　～			年		月		日	
事業実施
	理由
	（※地域の現状、課題は何でしょうか。事業の実施によって、地域がどのようになることを考えているか記載してください。）	
			
	目標		
	内容	（※誰が、誰を対象に、いつ、どこで、どんな内容の事業を、どの様な方法で行うのかなど、具体的に記載してください。）	
１　事業の概要

様式第３号（第５条関係）
収　支　予　算　書
１．収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
科目	当初予算額	内訳	
町補助金			
自己資金			

			
合計			

２．支出　　
経費	当初予算額	内訳	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　　	　	　	
合　計	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※機械、器具及び備品等の設備に係るものにあっては、見積書等を添付すること。

様式第４号（第５条関係）
団　体　等　概　要　調　書

団体名	（ふりがな）
	
所在地	〒
	
代表者氏名	（ふりがな）
	
連絡先
	担当者氏名	（ふりがな）
	
	住所	〒
	
	TEL･FAX		
	e-mail		
設立（活動開始）	　　　　年　　月
（NPO法人設立　　　　年　　月）	
会員数	個人：　　　　人
団体：　　　　団体	
主な活動地域	会津美里町　　　　地区	
団体の目的	※規約等を定めている場合は内容を記載してください。	
主な活動内容		
添付書類	※①～③の書類を添付した場合は該当するものに○をつけてください。
１　組織の運営に関する規約、会則等
２　役員・会員名簿
３　直近１年間の事業報告書、収支予算書・決算書