様式第３号（第８条関係）
会津美里町地域づくりセンター使用料還付申請書
年　　　月　　　日　
　会津美里町長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用責任者　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付けで申請をした会津美里町地域づくりセンターの利用に係る使用料について還付を受けたいので、次のとおり申請します。	
還付を受けよ
うとする理由		
利用日時	年　　　月　　　日（　　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
利用箇所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　還　付
　　区　分	規則第８条第１項　□　１　第１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　２　第２号	
※　納入済
　　使用料	　　　　　　　　　　　　　　円	
※　還付額	　　　　　　　　　　　　　　円	
※
　会津美里町地域づくりセンター条例及び同施行規則により還付することに決定したので通知します。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

会津美里町長　　　　　　　印
	
該当する項目の□欄レ印を記入して下さい。
※印の欄は、記入しないで下さい。