様式第１号(第４条関係)

　年　月　日　　　

会津美里町長

所在地
申請者　　名　称
代表者

会津美里町まちづくり活動団体認定申請書

会津美里町まちづくり活動団体認定要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり認定を申請いたします。

記

１　団体の概要
　　名　　称
　　所 在 地
　　代 表 者
　　設 立 日
　　活動範囲

２　添付書類
　　認定の要件を満たしていることを証する書類
　

３　団体の事務担当者
　　氏　名
　　連絡先