様式第15号(第17条関係)
　年　月　日　
　会津美里町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

合併認証申請書

　下記のとおり合併することについて、特定非営利活動促進法第34条第５項で準用する同法第10条第１項の認証を受けたいので申請します。

記
１　名称

２　代表者の氏名

３　主たる事務所の所在地

４　定款に記載された目的