様式第12号(第14条関係)
　年　月　日　
　会津美里町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　解散した特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　清算人の住所又は居所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

清算人就任届出書

　下記のとおり清算人が就任したので、特定非営利活動促進法第31条の８の規定により、登記事項証明書を添えて届け出ます。

記
１　清算人の氏名及び住所又は居所

２　清算人が就任した年月日