様式第11号(第13条関係)
　年　月　日　
　会津美里町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名称
清算人の住所又は居所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

解散届出書

　下記のとおり特定非営利活動法人を解散したので、特定非営利活動促進法第31条第４項の規定により届け出ます。

記
１　解散年月日　　　　　　　　　

２　解散事由の該当規定　　　特定非営利活動促進法第31条第１項第　号

３　解散の理由

４　残余財産の処分方法