様式第10号(第12条関係)
　年　月　日　
　会津美里町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

解散認定申請書

　下記のとおり特定非営利活動法人を解散することについて、特定非営利活動促進法第31条第２項の認証を受けたいので申請します。

記
１　事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯

２　残余財産の処分方法