様式第１号(第２条関係)
年　月　日　
　会津美里町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

特定非営利活動法人設立認証申請書

　特定非営利活動促進法第10条第１項の規定により、次のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
１　特定非営利活動法人の名称

２　特定非営利活動法人の代表者の氏名

３　主たる事務所の所在地

４　定款に記載された目的