様式第１号(第13条関係)

年　　月　　日　

「週休２日制工事実施証明書」発行申請書

　会津美里町長　　

　　住　　　　所
商号又は名称
代表者の氏名
　　　
下記工事について、証明書の発行を申請します。

記

工事番号・工事名	　	
工事箇所	　	
発注種別		
契約年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工期
	着手	年　　　月　　　日	
	完成	年　　　月　　　日	
竣工検査	年　　　月　　　日	
発行を希望する証明書	週休２日制工事実施証明書