様式第１号(第６条関係)
　　年　　月　　日
事業計画書
１　補助対象者（申請者）
氏名（世帯主）		　　歳	
世帯員	世帯主との関係	氏　名	学校名※１	年齢（歳）※２	

					
					
□暴力団関係者ではありません。	
町記入欄　□移住者　□二地域居住者　□子育て世帯　□新婚世帯　
□避難者　□被災者　□既空き家居住者　
□所有者　□相続予定者　□購入・賃借予定者	
※１　子育て世帯に該当し、子どもが通学している場合は学校名を記入してください。
※２　年齢は事業完了時の年齢としてください。

２　空き家について
所在地		
構造	□木造　□鉄骨造　□鉄筋コンクリート造　□その他（　　　）	
主要用途		
階数及び面積	　　　　階建　延べ面積　　　　　　㎡	
□建築基準法等の関係法令に違反していません。	
町記入欄

３　対象工事等について
工事等の概要
（内容、対象箇所等）		
施工事業者情報
（別契約毎記載）	会社名
住　所	
施工事業者情報
（別契約毎記載）	会社名
住　所	
その他		
（裏面へ続く）

５　その他併用する補助金
補助主体名
（市町村名等）	他の補助金名
（事業名等）	対象箇所
（本申請の工事箇所以外）	
			
□	併用する補助金はない	

＜その他添付書類＞
(１)　交付申請に関する誓約書(様式第２号)
(２)　交付対象工事等の見積書の写し
(３)　交付対象工事等を行う部位を明記した平面図等
(４)　交付対象工事等の着手前の写真
(５)　空き家の購入又は賃貸借に係る契約書の写し又はその予約を証する書類の写し
(６)　二地域居住の誓約書(様式第３号)(二地域居住者に限る。)
(７)　工事に係る所有者等の承諾書の写し(賃貸借契約の場合に限る。)
(８)　罹災証明書の写し(被災者に限る。)
(９)　市町村の発行する届出避難場所証明書の写し(避難者に限る。)
(10)　現住所の子どもの年齢が確認できるもの(子どもがいる場合に限る。)
(11)　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

（申請上の注意）
①	他の補助金を併用している場合は、対象経費が重複していないことが分かるように記載してください。
②	添付書類の写真は、改修等部位のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付するとともに、写真撮影位置を平面図に明示（矢印等）してください。