施設健診受診申込みフォーム 受診希望の方はこちらのフォームから必要事項を入力してください。 施設健診受診申込みフォームの表組みです。 保険証番号 国民健康保険の方は10桁、後期高齢者医療保険の方は8桁の番号を入力してください (入力必須) 氏名 (入力必須) 生年月日 8桁で入力してください(例)1970年1月1日→19700101 (入力必須) 住所 会津美里町以降の住所を入力してください (入力必須) 電話番号 (入力必須)