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トップページ > 申請書ダウンロード > 障がい福祉に関する申請書 > 障がい福祉 各種申請書 届出 様式

障がい福祉 各種申請書 届出 様式

更新日:2016年02月04日

障がい福祉に関する申請書をまとめて掲載。ここからダウンロードできます。

障がい福祉係 申請書 一覧

1.身体障害者手帳交付に必要な書類

  1. 身体障害者手帳交付申請書(EXCEL:150KB)(記入例は別シートに)
  2. 身体障害者手帳交付申請の際に必要な診断書・意見書等の一覧(外部サイトへリンクします)(福島県のHPへリンク)
  3. 顔写真(縦4センチメートル×横3センチメートル カラー、白黒問わず)
    証明写真でなくても肩から上が正面から撮影されていればスナップ写真でも可

2.療育手帳交付に必要な書類

  1. 療育手帳交付等申請(届出)書
    複写手書きの申請のためダウンロード不可。窓口に常備してあります。
  2. 顔写真(縦4センチメートル×横3センチメートル カラー、白黒問わず)
    証明写真でなくても肩から上が正面から撮影されていればスナップ写真でも可

3.精神障害者保険福祉手帳交付に必要な書類

  1. 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書(PDF:71KB)
  2. 診断書(WORD:83KB)(精神障害者手帳用)A3両面印刷
    障がい年金受給者(精神障害、知的障害)を受給されている場合は、診断書が省略できる  場合があります。その際はご相談ください。
  3. 顔写真(縦4センチメートル×横3センチメートル カラー、白黒問わず)
    注:証明写真でなくても肩から上が正面から撮影されていればスナップ写真でも可

    申請内容に変更があった場合や再交付申請をする場合
  4. 精神障害者保健福祉手帳記載事項変更届・再交付申請書(PDF:52KB)

    手帳を返還する場合
  5. 精神障害者保健福祉手帳返還届(WORD:36KB)

自立支援系

4.障がい福祉サービスの申請に必要な書類(児童を含む)

18歳以上の障がい者の方

  1. 介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(WORD:79KB)
    注:新規、更新の場合はこちら
  2. 介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(WORD:78KB)
    注:サービスの内容(支給量、事業所変更など)の変更の場合はこちら
  3. 申請内容変更届出書(WORD:51KB)
    注:申請者に関する情報(姓名、住所など)の変更の場合はこちら
  4. 受給者証再交付申請書(WORD:49KB)
  5. 計画相談支援給付申請書兼計画相談支援依頼(変更)届(WORD:51KB)
そのほかに必要なもの
  1. 様式第2号 世帯状況・収入状況報告書(WORD:19KB)
  2. 所得の状況を確認できるもの

注:当該年度1月1日に会津美里町に住民票があり、住民税の申告が済んでいる方については、課税状況閲覧のための「同意書(WORD:16KB)」を提出して下さい。住民税非課税の場合は、年収のわかる書類(年金証書、申告書の写し等)も提出願います。

注:当該年1月2日以降の町外からの転入者は、転入前の住民税課税状況がわかる書類(市町村民税課税(非課税)証明書など)を提出して下さい。

注:生活保護の方は、生活保護受給者証明書の写し

18歳未満の障がい児の方

  1. 障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(WORD:38KB)
  2. 障がい児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(WORD:38KB)
    サービスの内容(支給量、事業所変更など)の変更の場合はこちら
  3. 申請内容変更届出書(WORD:40KB)
    申請者に関する情報(姓名、住所など)の変更の場合はこちら
  4. 受給者証再交付申請書(WORD:20KB)
  5. 障害児計画相談支援給付(変更)申請書(WORD:51KB)
そのほかに必要なもの
  • 所得の状況を確認できるもの

注:当該年度1月1日に会津美里町に住民票があり、住民税の申告が済んでいる方については、課税状況閲覧のための「同意書(WORD:16KB)」を提出して下さい。住民税非課税の場合は、年収のわかる書類(年金証書、申告書の写し等)も提出願います。

注:当該年1月2日以降の町外からの転入者は、転入前の住民税課税状況がわかる書類(市町村民税課税(非課税)証明書など)を提出して下さい。

注:生活保護の方は、生活保護受給者証明書の写し

補装具費支給

5.補装具費(購入・修理)支給に必要な書類

  1. 補装具費(購入・修理)支給申請書(WORD:19KB)
    記載例(EXCEL:57KB)
  2. 身体障害者手帳の写し
  3. 指定医師(指針第2の2の(1)の1のカに定める医師)が作成する意見書(外部リンク)(福島県のホームページへリンク)
  4. 補装具の見積書(初めての申請で業者が選定されていない場合は不用)

5-1 補装具事業者の登録申請に必要な書類

  1. 補装具業者登録申請書(WORD:38KB)

    添付すべき書類
    • 事業所の平面図
    • 財務諸表(貸借対照表及び損益計算書)
    • 法人市民税納税証明書
    • 登記簿謄本(個人にあっては住民票抄本)
    • 事業経歴書
    • 定款
    • 設備機材概要
  2. 事業所調書(WORD:33KB)
  3. 補装具の取扱調書(WORD:259KB)(取扱補装具により異なる)
    別途調書の必要な補装具:義肢製作設備・車いす・電動車いす・補聴器)
  4. 契約書(会津美里町と登録業者との)
    契約書(WORD:43KB) 両面印刷 2部作成 契約書記載例(WORD:43KB)
  5. 口座振替申込書(EXCEL:30KB)(今現在会津美里町に債権者登録がない場合の)

    登録申請に変更があった場合に必要な書類
  6. 補装具業者登録変更届出書(WORD:32KB)

    廃業等で業者登録を中止する(または中止していて再開する)場合に必要な書類
  7. 補装具業者事業廃止(休止・再開)届出書(WORD:25KB)

自立支援医療(更生、育成、精神)

6.自立支援医療(更生医療)申請に必要な書類

  1. 自立支援医療(更生医療) 申請書(EXCEL:30KB)(記載例は別シートに)
  2. 身体障害者手帳の写し
  3. 医師の意見書
    A じん臓用(EXCEL:80KB)
    B 肢体用(EXCEL:77KB)
    C 心臓用(EXCEL:82KB)

    住所、氏名の変更、医療保険の変更など自立支援医療 記載事項変更届(EXCEL:44KB)
  4. 長期特定疾病療養受給者証(いわゆる「まる長」)の写し
  5. 所得の状況を確認できるもの

    注:当該年度1月1日に会津美里町に住民票があり、住民税の申告が済んでいる方

    【住民税が課税されている場合】
    所得や課税状況を閲覧するための同意書(WORD:35KB)

    【住民税非課税の場合】
    年収のわかる書類(年金証書、障害年金等、申告書の写し、1年分の通帳の写し等)も提出願います。未申告の方については、申告が必要となります。

    注:当該年1月2日以降の町外からの転入者

    【住民税が課税されている場合】
    転入前の住民税課税状況がわかる書類(市町村民税課税(非課税)証明書など)

    【住民税非課税の場合】
    転入前の自治体発行の市町村民税非課税証明書のほかに、年収のわかる書類(年金証書、障害年金等、申告書の写し、1年分の通帳の写し等)も提出願います。未申告の方については、申告が必要となります。

    を提出して下さい。

    注:生活保護の方は、生活保護受給者証明書の写し

7.自立支援医療費(育成医療)支給認定(新規・再認定・変更・転入)申請のてつづき

  1. 自立支援医療費(育成医療)支給認定(新規・再認定・変更・転入)申請書EXCEL:30KB)((記載例は別シートに)
  2. 自立支援医療(育成医療)意見書(WORD: 22KB)
  3. 各種(身体、精神、療育)手帳所持者は写し
  4. 所得の状況を確認できるもの

    注:当該年度1月1日に会津美里町に住民票があり、住民税の申告が済んでいる方

    【住民税が課税されている場合】
    申請書が課税状況閲覧のための同意書を兼ねていますので別途同意書は必要ありません。

    【住民税非課税の場合】
    年収のわかる書類(年金証書、障害年金等、申告書の写し、1年分の通帳の写し等)も提出願います。未申告の方については、申告が必要となります。

    注:当該年1月2日以降の町外からの転入者

    【住民税が課税されている場合】
    転入前の住民税課税状況がわかる書類(市町村民税課税(非課税)証明書など)

    【住民税非課税の場合】
    転入前の自治体発行の市町村民税非課税証明書のほかに、年収のわかる書類(年金証書、障害年金等、申告書の写し、1年分の通帳の写し等)も提出願います。未申告の方については、申告が必要となります。

    を提出して下さい。

    注:生活保護の方は、生活保護受給者証明書の写し

8.自立支援医療費(精神通院)支給認定(新規・継続・変更・再交付)申請のてつづき

  1. 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書(新規・継続)(EXCEL:30KB)
  2. 自立支援医療費(精神通院医療)意見書(EXCEL:51KB)
  3. 健康保険証の写し(加入者全員分) 生活保護の方については必要ありません。
  4. 所得の状況を確認できるもの

    注:当該年度1月1日に会津美里町に住民票があり、住民税の申告が済んでいる方については、課税状況閲覧のための「同意書(EXCEL:30KB) 」を提出して下さい。住民税非課税の場合は、年収のわかる書類(年金証書、申告書の写し等)も提出願います。

    注:当該年1月2日以降の町外からの転入者は、転入前の住民税課税状況がわかる書類(市町村民税課税(非課税)証明書など)を提出して下さい。

    注:生活保護の方は、生活保護受給者証明書の写し

    既に認定を受けていて記載事項(住所、氏名、医療保険等)に変更がある場合
  5. 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書及び載事項変更届(EXCEL:29KB)

    紛失などで再交付をする場合
  6. 自立支援医療費(精神通院医療)受給者証再交付申請書(EXCEL:20KB)

重度心身障害者

9.重度心身障がい者医療費受給者証交付に必要なもの

  1. 重度心身障がい者医療費受給者証受給者証交付申請書(WORD:18KB)
    申請内容に変更があった場合
    重度心身障がい者医療費受給者証変更届出書(WORD:41KB)
  2. 所得確認のための同意書(PDF:82KB)
  3. 障害者手帳の写し(身体障害者手帳・療育手帳・保健福祉手帳)
  4. 申請者本人名義の預金通帳
  5. 健康保険証
    国民健康保険・後期高齢者医療制度以外の医療保険に加入の方は、申請書の『附加給付に関する証明』欄に勤務先から証明を受けてください。1月1日現在住所がない方は、前住所地の『所得・課税・控除証明書』(本人、扶養義務者分)

10.在宅重度障がい者対策事業様式

在宅重度障がい者対策事業受給者証交付申請書(WORD:22KB)

11.人工透析患者通院交通費補助金受給資格認定申請様式

人工透析患者通院交通費補助金受給資格認定申請書(WORD:19KB)

通院証明書(WORD:33KB)

所得確認のための同意書(WORD:30KB)

特別障害者手当、障害児福祉手当

12.特別障害者手当・障害児福祉手当に必要な書類

申請に必要書類一覧表(EXCEL:49KB)

  1. 特別障害者手当認定請求書(A4縦両面)(WORD:27KB)
    障害児福祉手当認定請求書(A4縦両面)(WORD:26KB)
  2. 特別障害者手当所得状況届(A4縦両面)(WORD:30KB)
    障害児福祉手当所得状況届(A4縦両面)(WORD:22KB)
  3. 所得確認のための同意書(WORD:24KB)
  4. 所定の診断書
    診断書 1(PDF:4654KB)
    診断書 2(PDF:4343KB)
    診断書 3(PDF:3741KB)

    【障害児福祉手当認定請求用の所定の診断書】
    • 視覚用(診断書1の1-2ページ 様式1号)
    • 聴覚障害用(診断書1の3-4ページ 様式2号)
    • 肢体不自由用(診断書1の5-7ページ 様式3号)
    • 心臓疾患用(診断書1の9-10ページ 様式4号)
    • 結核及び換気機能障害用(診断書1の11-12ページ 様式5号)
    • じん臓疾患用(診断書1の13-14ページ 様式6号)
    • 肝臓・血液・疾患及びその他の疾患用(診断書2の1-3ページ 様式7号)
    • 精神 知的障害用(診断書2の5-6ページ 様式8号)

    【特別障害者手当認定請求用の所定の診断書】
    • 視覚用(診断書2の7-8ページ 様式9号)
    • 聴覚・平衡機能・そしゃく・音声言語機能・障害用(診断書2の9-10ページ 様式10号)
    • 肢体不自由用(診断書2の11-14ページ 様式11号)
    • 心臓疾患用(診断書3の1-2ページ 様式12号)
    • 結核及び換気機能障害用(診断書3の3-4ページ 様式13号)
    • じん臓疾患用(診断書3の5-6ページ 様式14号)
    • 肝臓・血液・疾患及びその他の疾患用(診断書3の7-9ページ 様式15号)
    • 精神 知的障害用(診断書3の11-12ページ 様式16号)
  5. 全世帯員の住民票の写し
  6. 本人の戸籍「謄本」又は「抄本」
  7. 年金関係書類(証書等)
  8. 本人名義の預貯金通帳の写し
  9. 委任状(PDF:16KB)
    戸籍謄本、住民票謄本を別世帯の方が取得する場合のみ。
    あらかじめ申請者本人により記入捺印して提出して下さい。
  10. 養義務者(税法や医療保険の扶養者ではなく世帯で最も所得の多い方)の住所が他市町村の場合は、所得状況、扶養が証明される書類。課税証明、所得証明など。直近最新のもにに限る。

12-1 特別障害者手当・障害児福祉手当 資格喪失届 死亡届 未支給請求関係書類

資格喪失となるのは以下の場合です。その際に届出が必要となります。

特別障害者手当

  • 入退院の有無(有であれば入院月日)、3ヶ月以上の継続した入院
  • 施設入所の有無(有であれば入所月日)
  • その他(転出、死亡)

障害児福祉手当

  • 施設入所の有無(有であれば入所月日)
  • 20歳到達(誕生日の前日で資格喪失)
  • その他(転出、死亡、障害を事由とする年金受給の有無)

福祉手当

  • 施設入所の有無(有であれば入所月日)
  • 障害を事由とする年金受給の有無
  • その他(転出、死亡)
  • 特定障害者に対する特別障害者給付金の支給を受けている者

入院や施設入所による資格喪失は
資格喪失届(WORD:32KB)

死亡の場合は
死亡届(WORD:31KB)
注:この場合は、資格喪失届は不要です。添付書類は、死亡診断書の写し又は住民票の除票

死亡や資格喪失の場合は、認定通知書を添付する必要があります。認定通知書をなくした場合は、認定通知書書亡失届出書を提出します。

認定通知書亡失届(WORD:26KB)

死亡の場合は、手当の未支給が発生する場合があります。その場合は未支給の請求を行います。

未支給とは、死亡して口座が凍結してしまって支払ができない状況です。その分を遺族が請求する手続きを未支給請求といいます。請求者には優先順位があります。配偶者、子、父母、孫、祖父母の順になります。優先順位を越えての請求は原則できません。

未支給請求書(WORD:43KB)

添付する書類

  1. 請求者の住民票抄本
  2. 死亡した人の住民票の除票
  3. 請求者本人名義の通帳の写し
  4. 請求者の戸籍抄本(死亡した人との続柄を証明するため)

心身障害者扶養共済制度

13.心身障害者扶養共済のてつづき

おもりやり駐車場

14.福島県おもいやり駐車場利用証交付に必要な書類

  1. おもいやり駐車場利用証交付申請書(WORD:33KB)(必要書類も明記)

平成27年4月1日から申請者が返信用封筒(角2の封筒。申請者住所、120円切手を貼付済)を用意して添付してください。

利用証を紛失し再交付する場合

再交付申請書(WORD:17KB)

地域生活支援事業

15.相談支援事業の手続き

  1. 相談支援事利用申請書(WORD:15KB)
  2. 手帳(身体、精神、療育)の写し 注:手帳所持者の場合のみ

16.手話通訳者等登録及び派遣申請様式(意思疎通支援事業)

手話通訳者を派遣してほしい場合
手話通訳者等派遣登録申請書(WORD:15KB)

手話通釈者として登録してほしい場合
手話通訳者等登録申請書(WORD:14KB)

17.重度障がい者等日常生活用具給付(貸与)に必要な書類

  1. 重度障がい者等日常生活用具給付(貸与)申請書(WORD:16KB)
  2. 身体障害者手帳の写し
  3. 日常生活用具の見積書 注:購入業者から

18.移動支援事業利用申請様式

移動支援事業利用申請書(WORD:16KB)

移動支援事業利用変更(廃止)届(WORD:15KB)

19.地域活動支援センター利用申請様式

地域活動支援センター用申請書(WORD:16KB)

20.訪問入浴サービス利用申請様式

訪問入浴サービス利用申請書(WORD:15KB)

医師意見書(WORD:15KB)

21.知的障がい者職親支援事業利用申請様式

知的障がい者職親支援事業利用申請書(WORD:15KB)

22.日中一時支援事業利用申請様式

日中一時支援事業利用申請書(WORD:16KB)

日中一時支援事業利用変更(廃止)届出書(WORD:15KB)

地域生活(日中一時)支援事業請求書(WORD:14KB)

23.更生訓練費支給申請様式

更生訓練費支給申請書(WORD:17KB)

更生訓練費支給(施設用)申請書(WORD:15KB)

24-1.身体障がい者用自動車改造費助成に必要な書類

  1. 身体障がい者用自動車改造費助成申請書(WORD:14KB)
    同意書(WORD:33KB)
  2. 対象者の身体障がい者手帳の写し
  3. 運転免許証の写し又は運転免許取得予定証明書(別紙1)
  4. 対象者の属する世帯の前年分所得金額が確認できる書類又は同意書があればこれに代えることができる。
  5. 車検証の写し
  6. 改造を行う業者の見積書(自動車の改造箇所及び改造経費を明らかにしたもの)
  7. 身体障がい者用自動車改造費助成請求書(WORD:16KB)

24-2.障がい者自動車運転免許取得費助成に必要な書類

  1. 障がい者自動車運転免許取得費助成申請書(WORD:15KB)
    自動車運転免許取得計画(実施)書(WORD:36KB)
  2. 身体障がい者手帳の写し
  3. 運転免許証の写し
  4. 取得に要した費用の領収書等
  5. 障がい者自動車運転免許取得費助成請求書(WORD:21KB)

25.点字図書給付申請様式

点字図書給付申請書(WORD:15KB)

26.重度障がい者(児)住宅改修費助成のてつづき

  1. 重度障がい者(児)住宅改修費助成申請書(WORD:19KB)
    記入例(WORD:81KB)
  2. 工事見積書
  3. 工事図面
  4. 改修箇所施工前写真
  5. 住宅改修借家承諾書(WORD:35KB)(貸家の場合のみ)
    記入例(WORD:38KB)
  6. 身体障害者手帳の写し

    改修の途中で変更があって見積額が変わる場合
  7. 工事変更届出書(WORD:44KB)

27.タイムケア事業利用申請様式

タイムケア事業利用申請書(WORD:15KB)

福祉タクシー

28.重度障がい者福祉タクシー利用資格認定証及び利用券交付申請様式

重度障がい者福祉タクシー利用資格認定証及び利用券交付申請書(WORD:16KB)

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このページに関する問い合わせ先

福祉課 障がい福祉係
場所:高田庁舎
〒969-6292 福島県大沼郡会津美里町字宮北3163番地
電話番号:0242-55-1181
ファクス番号:0242-55-1189

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