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介護保険に関する申請書のダウンロード

更新日:2017年09月04日

ここでは、会津美里町役場健康ほけん課介護保険係での各種申請に必要な様式をダウンロード出来ます。

 

 介護保険要介護・要支援(更新)認定・区分変更申請・要介護認定申請取下

介護保険更新申請・変更申請等をする際に必要な申請書はこちらです

  
  【手続きに必要なもの】
   ・介護保険被保険者証
    ※写しは不可
    ※第2号被保険者の方は医療保険の保険証の写しをいただきます。


要介護認定申請の取下を申し出る際に必要な申出書はこちらです




 

介護保険証等の再交付

介護保険証等の再交付をする際の申請書はこちらです

  【手続きに必要なもの】
   ・身分証明書(運転免許証、マイナンバーカードなど)
   (代理人が申請の場合は、代理人の分も必要)
   ・印鑑
   (代理人委任状を提出の際に必要となります)
   
 
 

介護保険負担限度額認定等申請書

介護保険施設を利用したときの負担限度額認定申請はこちらです

 
 (申請についての詳細はこちらをご覧ください。)

送付先の変更届

会津美里町役場 健康ほけん課 介護保険係からの書類等をご本人の住所地以外に送付を希望する場合の申請書はこちらです

  【手続きに必要なもの】
   ・身分証明書(運転免許証、マイナンバーカードなど)
   (代理人が申請の場合は、代理人の分も必要)

居宅サービス計画作成依頼(変更)の申請

居宅サービス計画作成依頼(変更)の申請書はこちらです

 

  【手続きに必要なもの】
   ・介護保険被保険者証(申請中の場合は介護保険資格者証)
     ※写しは不可

 資料請求

主治医意見書・認定調査票・審査会意見の資料を請求する際の申請書はこちらです


 

住宅改修費支給申請書

住宅改修をする際の申請書はこちらです

 




福祉用具購入費等申請書

福祉用具の購入を希望されるかたの申請書はこちらです

 




介護給付費過誤申立依頼書

介護給付費過誤申立を依頼する際の様式はこちらです

このページに関する問い合わせ先

健康ほけん課 介護保険係
場所:高田庁舎
〒969-6292 福島県大沼郡会津美里町字宮北3163番地
電話番号:0242-55-1145
ファクス番号:0242-55-1189

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